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回顾病例讨论臂丛神经损伤后疼痛一例

病史汇报

?患者,男,62岁。

主诉:

主右颈肩背及上肢疼痛40年,加重1年。

既往史:

现年工作时被车撞伤致“右臂丛神经损伤,右下肢骨折”,于河北医大三院行“右下肢截肢术”。后因右上肢皮肤感觉消失、运动不能医院行手术(具体术式不详,臂丛神经吻合术可能),术后上肢感觉及运动功能无好转,并出现右肩背部及上肢疼痛,疼痛性质无法描述,遇冷及天气变化加重,遇热缓解,呈间断性发作,VAS评分3-5分,40年来口服止痛药物(泰勒宁,曲马多,扶他林)能缓解。

现病史:

年1月受凉后上述症状加重,疼痛难以忍受,性质无法描述,遇冷及天气变化加重,遇热缓解,疼痛呈间断性,每天发作数次至十数次不等,每次持续约1小时左右,发作时VAS评分9分,口服止痛药能缓解,缓解后VAS评分0-3分。入院后口服普瑞巴林75mgtid。

体格检查:

右肩关节、肩胛骨及周围压痛;右侧C4,5,6椎旁压痛;右肩胛骨皮肤感觉稍减退,右上臂皮肤感觉明显减退,右上肢自肘关节以下皮肤感觉消失;右肩关节被动活动度明显受限;VAS评分9分。

部分精彩讨论摘录陈太阳20:11

医院术式蛮重要的,臂丛吻合术还是做颈前路的间盘手术?目测右上肢肌肉均有明显的废用性萎缩

覃海滨20:12福建省立疼痛科—陈日?对,局部肌肉萎缩严重

覃海滨20:12

运动功能完全丧失

吴鹏20:13

受伤后多久做的神经吻合

覃海滨20:13

术后才开始出现疼痛

water20:14

吻合后出现的疼痛吗?

覃海滨20:15

当时具体术式患者记不清,也没有当时的相关资料

吴鹏20:16

臂丛损伤后症状和愈后和受损的部位有很大关系,考虑节前还是节后损伤

陈太阳20:17

诊断CRPSI型应该是比较明确了

覃海滨20:18

臂丛神经由颈C5~8与T1神经根组成,分支主要分布于上肢,有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌,主要的分支有:胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。

陈太阳20:19

明确的外伤史,明确的营养性肌肉萎缩,对寒冷刺激敏感,对热敷有效,可行星状神经阻滞试验下

吴鹏20:19

臂丛受损有两种情况,1.压迫,多见于手术或占位压迫,2,外伤撕扯

water20:21

脊神经可分为神经根、神经丛和神经干。不同的部位损伤临床表现不同。神经干受损的临床表现,多局限于该神经干的分布范围内,功能障碍区远较其分布区小。神经丛受损的功能障碍较神经干大得多,一般占据肢体的一部或全部

覃海滨20:22

一般分为上臂丛损伤、下臂丛损伤和全臂丛损伤。按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类:1.开放性臂丛损伤2.闭合(牵拉)性臂丛损伤(1)锁骨上臂丛损伤①神经节以上臂丛损伤(节前损伤);②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)。(2)锁骨下臂丛损伤3.放射性臂丛损伤4.产瘫

陈太阳20:22

从现有的磁共振报告来看,比较有意义的是它的右侧T7-T2的神经根囊性样改变,所以推测当时于背根神经节是否有牵连??

A鹰狼之道20:23

臂丛神经损伤是周围神经损伤的主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。臂丛损伤也见于肩颈部外伤及手术误伤等等

陈太阳20:24

刚好囊性变在椎间孔附近,估计影响到背根神经节,使其兴奋性增加

water20:26

患者肌力怎么样?0级吗?

覃海滨20:26温媛媛(医院)?0级

吴鹏20:27

椎间孔的囊性变是不是因为损伤后引起的啊,不懂,请各位老师指教[调皮]

周立亮--江蘇20:31覃海滨?

武百山医院?本例患者先作肩關節MRI,每年我做肩袖損傷凍結肩手法松解超例,最後神經功能障碍的作肩關節康復按摩效果均不錯(指1、疼痛明顯緩解,9分可降至2~1分;2、功能有很好的恢復)。

A鹰狼之道20:34

①上臂丛(颈5~7)损伤:腋,肌皮,肩胛上神:经及肩胛背神经麻痹,桡,正中神经部分麻痹,肩关节不能外展与上举,肘关节不能屈曲,腕关节虽然屈伸但肌力减弱,前臂旋转亦有障碍,手指活动尚属正常,上肢伸面感觉大部分缺失,三角肌,冈上下肌,肩胛提肌,大小菱形肌,桡侧腕屈肌,旋前圆肌,肱桡肌,旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。

A鹰狼之道20:36

②下臂丛(颈8胸1)损伤:尺神经麻痹,臂内侧皮神经,前臂内侧皮神经受损,正中,桡神经部分麻痹,手的功能丧失或发生严重障碍,肩,肘,腕关节活动尚好,患侧常出现Horner征,手内肌全部萎缩,骨间肌尤其明显,手指不能屈伸或有严重障碍,拇指不能掌侧外展,前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失,尺侧腕屈肌,指深浅屈肌,大小鱼际肌群,全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪,而肱三头肌,前臂伸肌群部分瘫痪。

医院20:37

3.臂丛神经束损伤(1)外侧束损伤肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈,或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹;前臂能旋前但旋前圆肌麻痹,腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹,上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪,肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。(2)内侧束损伤尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈指肌全部瘫痪,手指不能屈伸(掌指关节能伸直),拇指不能掌侧外展,不能对掌、对指,手无功能。前臂内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似,但后者常有胸大肌(胸肋部)、肱三头肌、前臂伸肌群麻痹,前者则无此现象。(3)后束损伤肩胛下神经支配的肩胛下肌、大圆肌;胸背神经支配的背阔肌;腋神经支配的三角肌、小圆肌;桡神经支配的上臂和前臂伸肌群瘫痪。肩关节不能外展,上臂不能旋内,肘与腕关节不能背伸,掌指关节不能伸直,拇指不能伸直和桡侧外展,肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

A鹰狼之道20:37

③全臂丛损伤:早期整个上肢呈迟缓性麻痹,各关节不能主动运动,但被动运动正常,由于斜方肌受副神经支配,耸肩运动可存在,上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外,其余全部丧失,上肢腱反射全部消失,温度略低,肢体远端肿胀,Horner征阳性,晚期上肢肌肉显著萎缩,各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限,尤以肩关节与指关节严重。

覃海滨20:40福建省立疼痛科—陈日?右肩胛骨皮肤感觉稍减退,右上臂皮肤感觉明显减退,右上肢自肘关节以下皮肤感觉消失;这个感觉包含了触温痛觉

覃海滨20:42

1.判断有无臂丛神经损伤有下列情况出现时,应考虑臂丛损伤的存在:①上肢5神经(腋、肌皮、正中、桡、尺)中任何2支联合损伤(非同一平面的切割伤);②手部3神经(正中、桡、尺)中任何1支合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常);③手部3神经(正中、桡、尺)中任何1支合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。2.确定臂丛损伤部位临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6,背阔肌代表颈7,胸大肌胸肋部代表颈8胸1。胸大肌锁骨部萎缩,提示上干或颈5、6损伤;背阔肌萎缩,提示中干或颈7神经根损伤;胸大肌胸肋部萎缩,提示下干或颈8胸1损伤。

A鹰狼之道20:43

应该做下肌电图,看看神经的位置以及神经恢复情况,我看很有必要

陈太阳20:43

还有一种可能假象是:神经调节异常(血管舒缩泌汗功能紊乱),感觉过敏或迟钝,组织营养不良。进而肌肉废用性萎缩----关节变得僵硬----关节挛缩、骨质疏松等等;这也正是复杂区域疼痛综合征所复杂的地方啊

覃海滨20:46福建省立疼痛科—陈日?没有肌力所以不能活动,不是因为疼痛

water20:51

海滨,有没有痛觉过敏和痛觉超敏?

覃海滨20:51温媛媛(医院)?没有

覃海滨20:58

无心脑血管及其他系统性疾病病史

覃海滨21:01葛鹏飞桂医二附院?.1.12行颈椎旁神经阻滞术(右C5.6)

覃海滨21:01

术后右背部及上肢疼痛明显减轻,右背部疼痛稍减轻,发作时VAS评分4-5分,查体同前。

周立亮--江蘇21:07武百山医院?目前討論大致有三:1、頸源性,2、神經損傷,3、關節功能性。期待武教授總結!

water21:14

发病有明显的外伤史,右上肢臂丛神经损伤,根据患者右上肢肌力0级判断为全臂丛神经损伤,但是患者的浅感觉并未消失

周立亮--江蘇21:15覃海滨?目前我的觀點是:神經損傷術后廢用性所致。治療上以康復入手。

医院21:15周立亮--江蘇?个人认为您的观点可以采纳,但神经本身已经损害,单靠康复力度不足!

water21:17

前39年的疼痛并不重,VAS评分4分左右,不影响睡眠,考虑为外伤引起的神经病理性疼痛

医院21:28

这个病例是我见过的臂丛神经损伤后神经痛中很特殊的一例

医院21:29

以前见到的病例,都是上肢的,手臂的神经痛

医院21:30

这个病人是肩背部疼痛

吴鹏22:07

通过今晚的学习,对臂丛神经损伤的认识不单单是一个疾病的名称,谢谢大家,收获很多

water22:09

刚开始我以为这个病人就是一个臂丛神经损伤后疼痛,现在看来还是挺特别的

陈太阳22:14

图片做的是什么治疗?

覃海滨22:15福建省立疼痛科—陈日?颈神经等离子射频

(整理:范医院疼痛科)

                







































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